Jennifer Bellucci-Jackson, M.D.
David J. Alengo, M.D.
431 W Liberty St. Wauconda, IL 60084 ● Phone: 847-526-2151 ● Fax: 847-526-2017
Telehealth Consent Form
Est 4/28/2020
PURPOSE: The purpose of "Telemedicine Consent Form" is to get the patient's consent in order to participate in appointments of telemedicine cares.
RECORDS: Telecommunications with patients will not be recorded and stored. Patients' medical information obtained by the diagnosis and analysis can be used anonymously for further improvements in scientific studies.
TELEMEDICINE INFORMATION: The medical information related to history, records and tests of the patient will be discussed during the telemedicine appointment with video and audio.
ACCESS: The patient accepts that he/she needs access to PC, laptop, or mobile device and a good internet connection in order to have an efficient telemedicine appointment.
PATIENT RIGHTS: The patient can withdraw his/her consent at any time and can ask the questions related to telemedicine appointments and technical requirements for telecommunication.
1. I hereby authorize Family Medicine Specialists to use the telehealth practice platform for telecommunication for evaluating, testing and diagnosing my medical condition.
2. I understand that technical difficulties may occur before or during the telehealth sessions and my appointment cannot be started or ended as intended.
3. I accept that the professionals can contact interactive sessions with video call; however, I am informed that the sessions can be conducted via regular voice communication if the technical requirements such as internet speed cannot be met.
4. I understand that my current insurance may not cover the additional fees of the telehealth practices and I may be responsible for any fee that my insurance company does not cover.
5. I agree that my medical records on telehealth can be kept for further evaluation, analysis and documentation, and in all of these, my information will be kept private.
This Agreement is entered on this _____ day of ______________, 2020.
Patient Signature: _______________________________________________
Patient Name (printed):___________________________________________
Formulario de consentimiento de telesalud
Est 4/28/2020
PROPÓSITO: El propósito del "Formulario de consentimiento de telemedicina" es obtener el consentimiento del paciente para participar en las citas de cuidados de telemedicina.
REGISTROS: Las telecomunicaciones con pacientes no serán registradas y almacenadas. La información médica de los pacientes obtenida mediante el diagnóstico y el análisis se puede utilizar de forma anónima para futuras mejoras en los estudios científicos.
INFORMACIÓN DE TELEMEDICINA: La información médica relacionada con el historial, los registros y las pruebas del paciente se discutirá durante la cita de telemedicina con video y audio.
ACCESO: El paciente acepta que necesita acceso a una PC, computadora portátil o dispositivo móvil y una buena conexión a Internet para tener una cita de telemedicina eficiente.
DERECHOS DEL PACIENTE: El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y puede hacer las preguntas relacionadas con las citas de telemedicina y los requisitos técnicos para las telecomunicaciones.
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Por la presente autorizo a los especialistas en medicina familiar a utilizar la plataforma de práctica de telesalud para telecomunicaciones para evaluar, evaluar y diagnosticar mi afección médica.
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Entiendo que pueden surgir dificultades técnicas antes o durante las sesiones de telesalud y que mi cita no se puede iniciar o finalizar según lo previsto.
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Acepto que los profesionales pueden contactar sesiones interactivas con videollamadas; sin embargo, me informan que las sesiones se pueden realizar a través de una comunicación de voz regular si no se pueden cumplir los requisitos técnicos, como la velocidad de Internet.
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Entiendo que mi seguro actual puede no cubrir las tarifas adicionales de las prácticas de telesalud y puedo ser responsable de cualquier tarifa que mi compañía de seguros no cubra.
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Estoy de acuerdo en que mis registros médicos en telesalud se pueden mantener para una evaluación, análisis y documentación adicionales, y en todo esto, mi información se mantendrá en privado.
Este Acuerdo se suscribe este _____ día de ______________, 2020.
Firma del paciente: _______________________________________________
Nombre del paciente (impreso): ___________________________________________