Jennifer Bellucci-Jackson, MD
Dr. David J. Alengo
431 W Liberty St. Wauconda, IL 60084 ● Teléfono: 847-526-2151 ● Fax: 847-526-2017
Formulario de consentimiento de telesalud
Est. 4/28/2020
FINALIDAD: La finalidad del "Formulario de Consentimiento de Telemedicina" es obtener el consentimiento del paciente para participar en citas de atención de telemedicina.
REGISTROS: No se registrarán ni almacenarán las telecomunicaciones con los pacientes. La información médica de los pacientes obtenida mediante el diagnóstico y el análisis se puede utilizar de forma anónima para mejorar aún más los estudios científicos.
INFORMACIÓN DE TELEMEDICINA: La información médica relacionada con el historial, registros y pruebas del paciente se discutirá durante la cita de telemedicina con video y audio.
ACCESO: El paciente acepta que necesita acceso a PC, laptop o dispositivo móvil y una buena conexión a internet para poder tener una cita de telemedicina eficiente.
DERECHOS DEL PACIENTE: El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y puede hacer las preguntas relacionadas con las citas de telemedicina y los requisitos técnicos de las telecomunicaciones.
1. Por la presente autorizo a los Especialistas en Medicina Familiar a utilizar la plataforma de práctica de telesalud para las telecomunicaciones para evaluar, probar y diagnosticar mi condición médica.
2. Entiendo que pueden ocurrir dificultades técnicas antes o durante las sesiones de telesalud y que mi cita no puede comenzar o finalizar como estaba previsto.
3. Acepto que los profesionales puedan contratar sesiones interactivas con videollamada; sin embargo, se me informa que las sesiones se pueden realizar a través de comunicación de voz regular si no se pueden cumplir los requisitos técnicos, como la velocidad de Internet.
4. Entiendo que es posible que mi seguro actual no cubra las tarifas adicionales de las prácticas de telesalud y que puedo ser responsable de cualquier tarifa que mi compañía de seguros no cubra.
5. Acepto que mis registros médicos en telesalud se puedan conservar para su posterior evaluación, análisis y documentación, y en todos estos, mi información se mantendrá privada.
Este Acuerdo se ingresa en este _____ día de ______________ de 2020.
Firma del paciente: ________________________________________________
Nombre del paciente (letra de imprenta):________________________________________
Formulario de consentimiento de telesalud
Est. 4/28/2020
PROPÓSITO: El propósito del "Formulario de consentimiento de telemedicina" es obtener el consentimiento del paciente para participar en las citas de cuidados de telemedicina.
REGISTROS: Las telecomunicaciones con pacientes no serán_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_registradas y almacenadas. La información médica de los pacientes obtenida mediante_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_el diagnóstico y el análisis se puede_cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_utilizar de forma anónima para futuras mejoras_cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_en los estudios científicos._cc781905-5cde-3194-bb3b-136d_bad5cf58
INFORMACIÓN DE TELEMEDICINA: La información médica relacionada con el historial, los_cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_registros y las pruebas del paciente se_cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_discutirá durante la cita de telemedicina_cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_con video y audio.
ACCESO: El paciente acepta que necesita acceso_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_a una PC, computadora portátil o dispositivo móvil_cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_y una buena conexión a Internet para tener_cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_una cita de telemedicina eficiente._cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_
DERECHOS DEL PACIENTE: El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y puede hacer las preguntas relacionadas con las citas de telemedicina y los requisitos técnicos para las telecomunicaciones.
Por la presente autorizo a los especialistas_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_en medicina familiar a utilizar la plataforma de_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_práctica de telesalud para telecomunicaciones para_cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_evaluar, evaluar y_cc781905-5cde-3194-bb3b-136_d81cf5diagnostic58d5 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_mi afección médica._cc781905-5cde-3194-bb3b-136dbad5cf
Entiendo que pueden surgir dificultades técnicas antes o_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_durante las sesiones de telesalud y que mi_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_cita no se puede iniciar o finalizar_cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_según lo previsto._cc781905-5cde-3194-bb3b-536d_bad5cf
Acepto que los profesionales pueden contactar sesiones interactivas_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_con videollamadas; sin embargo, me informan que las sesiones se pueden_cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_realizar a través de una comunicación de_cc781905-5cde-3194-bb3b -136bad5cf58d_voz regular si no se pueden cumplir_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_los requisitos técnicos, como la_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_velocidad de Internet.
Entiendo que mi seguro actual puede no cubrir_cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_las tarifas adicionales de las prácticas de_cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_telesalud y puedo ser responsable de_cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_cualquier tarifa que mi compañía_cc781905-5cde-3194-bb3b-13 6bad5cf58d_de seguros no cubra.
Estoy de acuerdo en que mis registros médicos_cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_en telesalud se pueden mantener para una evaluación , análisis y documentación adicionales, y en todo_cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_esto, mi información se mantendrá en pr ivado.
Este Acuerdo se suscribe este _____ día de ______________, 2020.
Firma del paciente: _______________________________________________
Nombre del paciente (impreso): ___________________________________________cc781905-5-bbd36bad5-cf5-3195